Relazioni e indagini interne sulla sicurezza del Management System della PARTE 145

Nell’ambito del Management System della PARTE 145, per descrivere il sistema interno di segnalazione in materia di sicurezza, l’impresa deve inserire nel MOE PARTE 3, Capitolo 3.2, la procedura che definisce il processo ed i criteri per rilevare e valutare le occorrenze, oltre a quelle che sono già oggetto di reporting obbligatorio.

In linea con l’attuazione della politica di “just culture”, l’organizzazione MOA dovrà definire come indagare sugli inconvenienti come errori o near misses, al fine di capire non solo cosa è successo, ma anche come è successo, per prevenire o ridurre la probabilità e/o la conseguenza di future ri-occorrenze.

L’ambito delle indagini interne si estende oltre l’ambito degli eventi che devono essere segnalati all’autorità competente in conformità al 145.A.60.

Il sistema interno di segnalazione sulla sicurezza dovrebbe includere un processo dettagliato:

• individuare le segnalazioni che richiedono ulteriori indagini;

• classificare gli eventi in base ai criteri obbligatori da segnalare stabiliti nel MOE 2.18 e decidere di conseguenza ulteriori azioni;

• indagare su tutti i fattori causali e contributivi, inclusi eventuali problemi tecnici, organizzativi, gestionali o del fattore umano, o qualsiasi altro fattore che contribuisca al verificarsi, all’incidente, all’errore o al near miss.

L’impresa, attraverso le proprie figure professionali formate ed addestrate per le investigazioni interne, dovrebbe

• individuare le cause ed i fattori che hanno contribuito agli errori, ai “quasi incidenti” e ai pericoli segnalati e affrontarli nell’ambito del proprio processo di gestione dei rischi di sicurezza.
• valutare i pericoli e le incapacità e/o impossibilità nel seguire le procedure dell’impresa e prevedere un metodo per diffondere le informazioni in relazione a quanto necessario.
• adottare le disposizioni necessarie a garantire la raccolta dei problemi di sicurezza relativi alle attività subappaltate

Il cuore del capitolo MOE 3.2 è la procedura per la gestione delle indagini interne sulla sicurezza (safety investigation) che deve riportare:

•  la descrizione del processo,
• i criteri per identificare gli eventi oggetto di indagine,
• la definizione del modulo del rapporto di indagine,
• i metodi di indagine applicati sugli errori di manutenzione (un esempio può il metodo MEDA – “Maintenance Errors Decision Aid”),
• le azioni correttive in risposta ai risultati dell’indagine ed
• il sistema di follow-up e dei feedback al personale.

Gli errori di manutenzione devono essere oggetto di indagine e devono essere utilizzati per la formazione interna sui fattori umani e per la modifica della procedura per le attività di manutenzione critiche (quando applicabile).

Il “trattamento” degli errori (analisi, azioni correttive e feedback al personale) era già parte dello Human Factors continuation training, almeno per i corsi più “centrati” su qaunto richiesto dalle norme. Il prossimo post sarà sulla “safety investigation”, come la si debba intendere nelle organizzazioni di manutenzione, quali devono essere le modalità della sua conduzione e come si possa qualificare il personale addetto alla “safety investigation” mediante una formazione mirata che tratti “Topics (that) should be related to the maintenance activities of the organisation to the greatest extent possible; too much unrelated theory should be avoided” analogamente a quanto previsto per il Safety Training (GM1 145.A.30(e)).